731 680 439 info@hospicmarketa.cz

Žádost o přijetí

ELEKTRONICKOU ŽÁDOST JE MOŽNÉ VYPLNIT ZDE

Přijetí do DOMÁCÍ HOSPICOVÉ PÉČE nebo do TERÉNNÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY si domluvíte se sociální pracovnicí – zavolejte (731 680 439), napište info@hospicmarketa.cz nebo se k nám přijďte domluvit osobně v době otevíracích hodin.

Žádost o přijetí do hospicové péče + informovaný souhlas (ke stažení, word, pdf)

Žádost o domácí hospicovou péči (pdf)

Žádost o domácí hospicovou péči (doc)

Svobodný informovaný souhlas (pdf)

Svobodný informovaný souhlas (doc)

Pacienty přijímáme na základě vyplněné žádosti o přijetí, kterou kromě rodiny vyplňuje i ošetřující lékař (vypisuje diagnózu, stávající léčbu). Spolu s žádostí potřebujeme odevzdat pacientem podepsaný Svobodný informovaný souhlas o poskytování hospicové péče sv. Markéty v domácím prostředí pacienta.

Žádost o přijetí do Terénní odlehčovací služby (ke stažení – word, pdf)

Žádost o přijetí TOS (doc)

Žádost o přijetí TOS (pdf)